Dossier - Les trithérapies antirétrovirales

David Germanaud
Mise en ligne et figures : Gilles Furelaud

[sommaire] [rappels] [antirétroviraux] [trithérapies] [effets secondaires] [résistances] [indication] [prévention]

3- Intérêt des associations d'antirétroviraux : les trithérapies

L'échec des monothérapies

   Le traitement par un seul antirétroviral n'est pas efficace pour contrôler la maladie et induire une amélioration durable du statut immunitaire des malades et donc de leur état de santé. Le délai de mise en échec du traitement par monothérapie (développement de résistance virale), variable selon les définitions, est toujours court. Il dépend du type d'antirétroviral : il est plus long pour l'AZT ou zidovudine (8-12 mois) et les autres INTI que pour les INNTI comme la nevirapine (1 mois) ou les antiprotéases pour lesquels il est très court.

Une solution : associations de traitements et trithérapies

   Des études cliniques (essais thérapeutiques) ont montré qu'une efficacité durable et majeure ne pouvait être obtenue que par l'association d'au moins trois antirétroviraux. La comparaison d'une monothérapie à l'AZT, d'une bithérapie aux INTI et d'une trithérapie 2 INTI + 1 antiprotéase, en terme d'augmentation du taux de CD4 (rétablissement de la fonction immunitaire) et de diminution de la charge virale (contrôle de la réplication) au cours du traitement montre une efficacité plus importante plus longtemps de la trithérapie.

Variations du nombre de Lymphocytes CD4+ et de la charge virale au cours de divers traitements.
Les valeurs données correspondent aux variations observées par rapport au début du traitement. Trois traitements ont été menés pendant 6 mois : une monothérapie (Zidovudine seule), une bithérapie et une trithérapie. La monothérapie et la bithérapie n'ont un effet que transitoire, alors que la trithérapie semble avoir un effet bénéfique plus important et plus stable. Ce résultat expérimental démontre l'intérêt d'une association d'au moins trois antirétroviraux. (d'après Havlir et al. iral Dynamics of HIV : implications for drug development and therapeutic strategies. Ann. Int. Med. 1996; 124: 984-94)

   Il existe une synergie d'action des trois médicaments (effet supérieur à l'addition simple des effets en monothérapie). Les améliorations biologiques (charge virale, taux de CD4) observées sous trithérapie corrèlent avec une amélioration de l'état de santé des patients, une régression des maladies opportunistes et une diminution de la mortalité.
   Ce schéma thérapeutique apparu en 1996 avec les antiprotéases et consistant à "taper très fort" avec une association de médicaments très actifs est à la base des trithérapies antirétrovirales actuelles.

Trithérapies actuelles

A l'heure actuelle, il a été montré que l'on pouvait associer de façon efficace en trithérapie :

• 3 INTI
• 2 INTI + 1 INNTI
• 2 INTI + 1 antiprotéase.

   Le choix de l'une ou l'autre des associations possibles est complexe et relève de l'analyse de la situation du malade par le médecin. L'AZT, pourtant le plus vieux des antirétroviraux utilisés, reste encore fréquemment utilisé dans les trithérapies.

Des limites aux trithérapies

   Malgré une capacité réelle à améliorer l'état de santé des malades qui peuvent souvent reprendre une vie normale, à rétablir une fonction immunitaire satisfaisante avec des taux de CD4 subnormaux et à contrôler la réplication virale avec des charges virales qui peuvent souvent devenir indétectables par les techniques actuelles, les trithérapies ne guérissent pas de l'infection par le VIH.
   Cela reste vrai quelque soit l'association de molécules, agissant parfois à plusieurs étapes du cycle viral avec un effet additif et synergique. Tout arrêt du traitement est suivi à plus ou moins court terme d'une réaugmentation de la charge virale et d'une rediminution des taux de lymphocytes T auxilliaires avec la réapparition d'une immunodépression. Les trithérapies sont donc des traitements au long cours, à l'heure actuelle à vie. Par ailleurs, des effets secondaires importants en rendent l'utilisation souvent pénible pour les malades. Enfin, leur efficacité peut être remise en cause par l'émergence de résistance du virus par mutation.

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