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Dossier - Des groupes sanguins pour quoi faire ?        [Sommaire] [Antigènes] [Anticorps] [Mère-foetus] [Règles immunologiques] [Conclusion]

4- Règles immunologiques de la transfusion sanguine :
Eviter le conflit antigène - anticorps

La transfusion sanguine aujourd’hui

Les situations médicales dans lesquelles on est amené à réaliser une transfusion sanguine à des malades sont fréquentes et variées, au premier rang desquelles les pertes de sang importantes par hémorragie grave. La transfusion dite « sanguine » consiste de nos jours à administrer par voie intraveineuse des préparations de concentré de globules rouges (concentrés globulaires) obtenues à partir de sang de donneurs anonymes non rétribués. La gestion et la transformation des produits sanguins issus des dons sont assurées en France par l’Etablissement Français du Sang.

Risque immunomogique et notion de compatibilité

Le risque premier lors d’une transfusion sanguine est lié à la possibilité de réunir dans le l’organisme du receveur (la personne transfusée) un anticorps et son antigène érythrocytaire. Les globules rouges du donneur sont dits compatibles avec le sang du receveur si le receveur ne présente pas d’anticorps circulants dirigés contre un antigène érythrocytaire du donneur.


Figure 4.1 . La compatibilité globulaire.
Le sang d'un individu donneur est compatible avec celui d'un receveur si le sang de ce dernier ne possède pas d'anticorps dirigés contre les antigènes des hématies du donneur. Par exemple, ici, le receveur possède des anticorps reconnaissant certains antigènes du donneur 1 : ce donneur n'est donc pas compatible avec notre receveur. Par contre, le donneur 2 est, lui, compatible : le receveur ne possède pas d'anticorps dirigés contre ses antigènes. On peut noter qu'il est tout à fait possible que le donneur possède des antigènes différents, au moins en partie, de ceux du receveur; l'important est la présence ou l'absence d'anticorps. C'est pour cela que l'on effectue des recherches de la présence de tels anticorps, par RAI.

Compatibilité dans le système ABO : impératif transfusionnel

Les IgM anti-A ou B étant des anticorps naturels et réguliers (naturellement présentes dans le sérum de tous les individus sauf les individus de groupe AB qui ne représentent que 5% de la population européenne caucasienne), la précaution minimum et impérative est de transfuser du sang compatible dans le système ABO. Au mieux, le sang sera de même groupe ABO, on parle alors de transfusion isogroupe. Le non respect de cette compatibilité ABO provoque toujours un accident transfusionnel grave par lyse massive des globules rouges transfusés. L’hémolyse est due à l’activation du complément par la fixation des IgM anti-A ou B sur les globules rouges incompatibles transfusés. Non seulement la transfusion est inefficace, mais les conséquences de l’hémolyse massive sont très graves pouvant conduire à l’arrêt circulatoire ou à des lésions viscérales notamment rénales très sévères (toxicité rénale de l’hémoglobine libre libérée en grande quantité).

Un individu de groupe AB n’a pas d’IgM anti-A ou B circulantes, il peut donc recevoir du sang des trois autres groupes du système ABO : on parle de receveur universel dans le système ABO. A l’inverse, un individu de groupe O présente une IgM anti-A et une IgM anti-B dans son sérum mais ses globules rouges ne portent pas d’antigène du système ABO. Il ne peut donc recevoir du sang que du groupe O mais son sang est compatible avec celui des trois autres groupes du système ABO : on parle de donneur universel dans le système ABO. Ces règles de compatibilité entre des groupes différents dans le système ABO sont utilisées quand on ne dispose pas d’assez de sang du groupe exact du malade à transfuser, le groupe O étant réservé aux situations d’urgence où l’on ne connaît pas le groupe sanguin du receveur.


Figure 4.2 . Schémas des compatibilités.
A.
Compatibilité ABO des globules rouges. Les flêches indiquent quelles sont les transfusions possibles (donneur vers receveur). Ces compatibilités supposent l'absence d'hémolysines chez les donneurs.
B.
Compatibilité ABO des plasmas. Même signification des flêches qu'en A.

Risque lié aux hémolysines du sérum du donneur

Dans ces situations de transfusion non isogroupe, les IgM anti-A ou B présentent dans les concentrés globulaires ne posent le plus souvent pas de problème car elles ne sont pas en quantité suffisante pour provoquer une hémolyse au cours des transfusions standards. Il existe cependant une situation à risque d’accident hémolytique lorsque l’on transfuse du sang provenant d’un donneur présentant une IgG anti-A ou B. Ce type d’hémolysine rare se retrouve surtout chez les donneurs de groupe O et apparaît par commutation à partir d’une IgM anti-A ou B. Le potentiel hémolytique est beaucoup plus important que pour les IgM ce qui explique que des accidents se produisent pour des quantités très faibles d’hémolysines transfusées au cours de transfusions standards. C’est pourquoi on parle de donneur universel dangereux pour les individus de groupe O présentant une hémolysine du système ABO : leur sang est réservé à des transfusions isogroupes.

Risque lié aux hémolysines du sérum du receveur

Les anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires non ABO sont immuns et irréguliers. Leur présence dans le sang d’un individu est le plus souvent due à une immunisation contre un ou plusieurs antigènes lors d’une transfusion sanguine antérieure ou chez la femme lors d’une grossesse. Le risque est plus important pour les antigènes les plus immunogènes comme le rhésus D mais aussi les autres rhésus (E>c>e>C), le K, le Duffy Fya, le Kidd Jka, etc.

En pratique, on ne peut tenir compte de tous ces antigènes pour réaliser une transfusion faute de quoi on ne disposerait jamais du bon groupe sanguin au bon moment, d’autant moins que certaine associations antigéniques sont très rares (rhésusDEC < 0.3% population occidentale). La transfusion standard ne tient compte que du groupe dans le système ABO plus le RhésusD (Rh+ ou Rh-). Dans les situations à risque d’apparition d’une hémolysine ou celle où cette hémolysisne serait particulièrement dangereuse, on tient compte d’un certain nombre d’autres systèmes dont au moins les Rhésus C et E et le Kell. Il s’agit des enfants, des femmes en âge de procréer, et des malades transfusés à plusieurs reprises. En cas de présence d’une ou plusieurs hémolysine, la compatibilité dans les systèmes concernés doit être respectée. On est parfois même amené à vérifier au cas par cas la compatibilité entre sérum du patient et globules rouges à transfuser. De façon préventive, on vérifie donc avant chaque transfusion sanguine l’absence d’hémolysine dans le sang du malade par la pratique d’une Recherche d’Agglutinine Irrégulière dans le sérum du receveur.

 

  A retenir
 
  • Le risque central de conflit antigène - anticorps lors d’une transfusion sanguine
  • La gestion du risque dû aux anticorps naturels réguliers anti-A ou B par les règles de compatibilité ABO
  • Le risque lié aux hémolysines anti A-ou B des donneurs O dangereux
  • Le risque lié à la présence d’anticorps immuns irréguliers chez le receveur, la détection par la RAI
  • Le nombre variable de systèmes antigéniques concernés par la compatibilité selon les situations pathologiques : du minimum ABO RhD à des phénotypages étendus ou des vérifications in vitro de la compatibilité entre sérum du receveur et globules du donneur.

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