Dossier - Des groupes sanguins pour quoi faire ?        [Sommaire] [Antigènes] [Anticorps] [Mère-foetus] [Règles immunologiques] [Conclusion]

3- Incompatibilité foeto-maternelle :
Quand les mamans Rh- détruisent les globules rouges de leurs bébés Rh+

Tolérance immunitaire du fœtus au cours de la grossesse

Un enfant a une identité antigénique portée par ses antigènes tissulaires (groupe tissulaire ou HLA, mais aussi ABO) et érythrocytaires (groupe sanguin) a priori différente de celle de sa mère. Les cellules fœtales sont donc susceptibles d’être reconnues comme étrangères (non-soi) par l’organisme maternel. Au cours de la grossesse, des mécanismes immunologiques spécifiques entre autres de l’interface placentaire assurent la tolérance du fœtus par le système immunitaire de la mère qui ne le rejette pas. En particulier, les anticorps naturels réguliers dirigés contre les antigènes du système ABO et qui sont des IgM ne traversent pas le placenta et ne sont jamais en eux mêmes responsables de destruction de globules rouges fœtaux.

Passage transplacentaire de globules rouges fœtaux et réponse immunitaire maternelle

Au sein du placenta où s’effectuent les échanges nécessaires au développement du fœtus, les circulations sanguines maternelle et fœtale sont en contact intime. Cependant, il n’y a pas de contact direct entre le sang maternel et le sang fœtal qui ne se mélangent pas. A l’occasion de petits traumatismes du placenta ou des membranes placentaires (choc, ponction de liquide amniotique, etc) et surtout lors de l’accouchement, des globules rouges fœtaux sont susceptibles de passer dans la circulation générale maternelle. Une réaction immunitaire maternelle dirigée contre les antigènes érythrocytaires fœtaux n’appartenant pas au groupe sanguin maternel peut alors se déclencher et conduire à la production d’hémolysines spécifiques de ces antigènes. Cette réaction est d’autant plus forte et fréquente que la quantité de globule rouges fœtaux passée dans la circulation maternelle est importante mais aussi que les antigènes qui diffèrent entre la mère et le fœtus sont puissamment immunogènes. Cette quantité peut être appréciée par le test de KLEIHAUER qui exploite la plus grande résistance des érythrocyte fœtaux aux acides pour les visualiser sur une lame de frottis (étalement de sang).

Figure 3.1 . Le test de Kleihauer permet d'apprécier la quantité de globules rouges foetaux présents dans le sang maternel. Après dilution, le sang maternel est passé dans trois bains successifs. Le bain acide est à un pH (3,2) qui permet une destruction de l'hémoglobine maternelle, mais pas l'hémoglobine foetale. Les autres bains permettent une coloration des globules, en rouge si l'hémoglobine intacte est présente. Au microscope, les globules maternels sont donc décolorés, au contraire des globules foetaux; il ne reste plus qu'à les compter.

Immunisation maternelle contre le rhésus D ou alloimmunisation rhésus D

En pratique, l’antigène qui pose le plus de problème est le Rhésus D (présent chez les individus Rh+). En effet, il s’agit un antigène très immunogène qui déclenche à faible dose des réactions immunitaires importantes responsables d’hémolyse potentiellement massives. Une femme Rh- et un homme Rh+ ont une probabilité de 0,5 de concevoir un enfant Rh+. La première grossesse d’un enfant Rh+ chez une femme Rh- ne pose qu’exceptionnellement un problème immunologique. Au terme d’une deuxième grossesse d’un enfant Rh+, environ 15% des femmes Rh- sont porteuses d’une IgG anti-Rhésus D. Dés cette deuxième grossesse, la réponse immunitaire anti-D de la mère peut être réactivée. Les IgG anti-D passent alors le placenta et provoquent une destruction des globules rouges fœtaux d’intensité variable, minime à massive. Une hémolyse minime se manifeste essentiellement après l’accouchement par un ictère (jaunisse) anormalement sévère ou prolongé (tous les nouveau nés font un ictère physiologique bref et peu intense) : c’est la maladie hémolytique du nouveau né. Les hémolyses massives peuvent conduire à la mort du fœtus in utero.

Prévention des allo-immunisations foeto-maternelles

Il existe un certains nombre de traitements à mettre en œuvre pendant et après la grossesse pour prendre en charge les hémolyses in utero et néonatale et prévenir les complications potentiellement graves qu’elles occasionnent. Cependant, le meilleur traitement reste la prévention de l’allo-immunisation Rhésus maternelle (réaction maternelle contre le Rhésus D) qui repose sur l’administration intra-veineuse d’IgG anti-D dans les situations à risque de passage de sang fœtal dans la circulation maternelle chez les femme Rh- porteuses d’un enfant Rh+. Ces IgG se fixent sur les globules rouges fœtaux et préviennent la réaction immunitaire maternelle. Elles ne provoquent pas d’hémolyses significatives chez le fœtus. Cette mesure systématique a considérablement réduit le nombre d’accidents hémolytiques liés à l’antigène Rhésus D.

Par ailleurs, afin de prendre en charge au plus vite une hémolyse fœtale, on recherche systématiquement chez le femme Rh- au cours d’une grossesse à risque (père Rh+) l’apparition d’une IgG anti-D. Des accidents pouvant survenir par allo-immunisation contre d’autre antigènes érythrocytaires, la recherche d’une IgG anti-antigène érythrocytaire est étendue à plusieurs autres systèmes antigéniques à risque comme le Kell, le Duffy et le Kidd. Cet examen de laboratoire est appelé une Recherche d’Agglutinine Irrégulière ou RAI (notons qu’il serait plus correcte de l’appeler recherche d’hémolysine irrégulière). Il est obligatoire lors de l’examen prénuptial et deux fois au moins au cours de toute grossesse.

Figure 3.2 .Recherche d'Agglutinine Irrégulière.Ce test est utilisé pour détecter la présence ou non dans le sang d'un individu d'IgG dirigées contre divers antigènes érythrocytaires. Pour cela, on cherche à mettre en évidence la fixation de ces IgG sur des globules rouges dont les antigènes sont connus. On procède en parrallèle sur de nombreux types de globules rouges, la comparaison des résultats permettant de déduire la ou les IgG présentes. La figure présente ici une animation (cliquer sur le bouton en bas pour progresser dans l'animation) d'un exemple très simplifié par rapport à la réalité.

 

A retenir

La tolérance immunitaire du fœtus par la mère en particulier l’innocuité des IgM anti-A ou B La possibilité de passage de globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle avec développement d’une réponse immunitaire maternelle Le risque d’apparition d’hémolysisne anti-D chez les mère Rh- Les conséquences potentiellement graves pour le fœtus de la présence d’une hémolysine anti-D chez la mère La prévention de l’alloimmunisation rhésusD par l’injection d’IgG anti-D dans les situations à risque La recherche des anticorps irréguliers par la RAI.

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